流行病学
流行病学:
1.医院内的流行情况 各医院内微生物群不同。医院内菌群可聚集于身体各部位,造成免疫缺陷患者不同部位不同细菌感染。某些真菌如白念珠菌、毛霉菌和曲菌属可使住院患者发生感染。许多医院内已发现有卡氏
肺孢子虫性肺炎;免疫受损者可患严重
疥疮,与患者密切接触的健康医务人员也易发生,且可传给其他患者。医院内可获得病毒感染如
流感病毒、水痘-带状疱疹病毒感染等。
2.地理情况 免疫受损患者以前的定居点及旅行史,有助于诊断。结核病高发地区的隐性感染者,迁移至低发区后,如有免疫抑制时,易复发;在荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌或皮炎芽生菌流行区旅行,可发生无症状感染而成为隐性感染,以后在免疫抑制时则可使感染播散;住在热带或亚热带地区者,可能有隐性的寄生虫感染,例如粪圆线虫属和
疟疾等;某些温带地区,也有寄生虫感染。
3.家庭环境 家庭环境包括现在的和以前的住处、家庭内接触等均很重要。多年前接触过结核病患者,也甚有意义。儿童可在家庭内将水痘病毒传给易感者;
流感常在家属内散播;
疥疮或巨细胞病毒可能从日托中心或学校中带回家庭,免疫受损患者可因此发生严重感染。
4.工作和习惯 供玩赏的动物如狗、猫、鸟和农场动物带有各种微生物,而使免疫缺陷者感染;巨细胞病毒和单纯疱疹病毒可由性交传播。
治疗
治疗:同时伴发热时应高度警惕。病人的内源性菌丛一般是感染的主要来源。分离出的细菌主要是肠道致病菌及铜绿假单胞菌等。及时的抗生素治疗是必须的,但选用哪些抗生素,治疗多长时间还需进一步积累经验。一般认为粒细胞减少合并发热,联合使用氨基苷类抗生素及广谱青霉素或头孢菌素类比较合适。这不仅强调了对革兰阴性菌的治疗,也对革兰阳性菌有针对性。有报道认为,粒细胞减少发生革兰阴性杆菌感染时,如果细菌对两种而不是对一种药物敏感时,有效率从40%增加到100%。单药物敏感的抗生素比双药物敏感的抗生素联合应用效果差。对培养阴性或粒细胞减少可能是暂时的,应用单药较为合理。严重的中性粒细胞减少应用抗生素需要考虑两个主要问题:①何时停止抗生素治疗;②何时扩大抗生素应用范围。白细胞数恢复到一定范围(>4×109/L)培养阴性或伴体温正常,抗生素治疗可以停用,但在白细胞偏低的情况下,培养阴性或伴体温正常,抗生素治疗也不能马上停止。
一些研究表明,对持续粒细胞减少但无发热的病例,长期应用抗生素无意义。经验表明,革兰阳性菌感染者仍有革兰阴性菌感染的机会,因此应用的抗生素抗菌谱应针对这些细菌。有些部位的感染,如肺炎、直肠周围脓肿等,即使白细胞恢复正常也要继续强有力的抗生素治疗3~7天。
对持续发热的中性粒细胞减少的病人的治疗更为复杂,除了细菌感染之外,通常还合并真菌感染。因此,对持续发热中性粒细胞减少的病人用抗生素治疗并给予经验性的抗真菌药物是恰当的。严重的粒细胞减少的时间越长,侵入性真菌感染可能性越大,特别是曲霉菌属感染。早期用两性霉素B是有效的,但对耐药的真菌无效。在这种情况下可增用其他抗真菌药物,如氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑(埃他康唑)等。
输注粒细胞可改善革兰阴性菌败血症病人的生存期。但输注粒细胞常伴相当多的传递感染(如巨细胞病毒)。目前无资料支持预防性输入粒细胞的价值。
总之,肿瘤病人在治疗中出现粒细胞减少是严重的内科问题。一旦合并发热反应需加倍警惕,应迅速地鉴别感染和给予积极的首次治疗。治疗要依据经验,对感染的来源和类型要调查清楚,必要时增加抗生素和抗真菌药物。
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